Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

 

2010 • Cilt: 2 • Sayı: 2 • 28-30

 

 

 

 

ŞİLOTORAKS TEDAVİSİNDE SOMATOSTATİN ETKİSİ: OLGU SUNUMU

 

EFFECTIVENESS OF SOMATOSTATIN IN THE TREATMENT OF CHYLOTHORAX: CASE REPORT

 

 

Kasım KARAPINAR, Ömer ULULAR, Şahin ŞAHİNALP, Özgür ERSOY, Kanat ÖZIŞIK, Ertan YÜCEL

 

ÖZET

 

Şilotaoraks lenfatik sıvının ductus thoracicus veya lenfatik dallarının hasarı sonucu plevral boşlukta birikmesidir. Şilotoraks nadir görülen bir durumdur ve sıklıkla torasik ve kardiyak işlemleri takiben görülür. Solunum yetmezli- ğine, immün yetmezliğe, protein kaybına, elektrolit ve sıvı dengesizliğine ne- den olabilir.Tedavisinde yağsız diyet, total parenteral nutrisyon, tüp torakos- tomi uygulaması, talk pleurodezis ve cerrahi onarım işlemleri gibi tedaviler uygulanmakla birlikte son yıllarda somatostatin ve analogları ile konservatif tedavi giderek artan bir uygulama olmaktadır.

18 yaşında erkek olguda kesici delici alet yaralanması ve subclavian arter onarımı ardından gelişen şilotoraks patolojisinde total parenteral nutrisyon tedavisi uyguladık. Şilotoraksın azalmaması nedeniyle somatostain tedavisi- ne geçtik ve etkin bir yanıt aldık.

Anahtar kelimeler: Şilotoraks, lenf, somatostain

ABSTRACT

 

Chylothoax is the accumulation of lymphatic fluid in pleural cavity due to ductus thoracicus and its lymphtic vessels damage. Chylothorax is a rare case and generally occurs after thoracic and cardiac procedures. It can lead to re- spiratory insufficiency, immunodeficiency, protein loss, electrolite and fluid imbalance. Although fat-free diet, total parenteral nutrition, pleural draniage by tube thoracostomy procedure, talk pleurodesis or surgical repair are the choices in treatment , conservative treatments with somatostatin and its ano- logs drugs are being more preferred  novadays.

In case with 18-year old man who had chylothoax occuring after surgical treatment of subclavian artery because of the stab injury  was treated with total parenteral nutrition. As pleural drainaje was not decreased via this way, we performed the somatostatin treatment  and got the good response.

Key woords: Cyhlotoraks, lymph, somatostain

 

GİRİŞ

 

Şilotoraks kalp ve toraks cerrahisi sonrası % 0,5-

2,5  oranında görülebilmektedir (1). Etyolojisi tümör, travma, idiyopatik ve diğer nedenler olarak  başlıca 4 gruba ayrılabilir (2). Travmatik şilotoraks en sık olarak konjenital kalp ameliyatları sonrası gözlenir (3). Cerra- hi dışı travma nedenlerden  ise penetran yaralanmalar, hiperekstansiyon, halter çalışma, aşırı gerinme, şiddetli öksürük ve kusma sayılabilir (4).

Optimal tedavi tartışmalıdır. Düşük yağlı yüksek proteinli diyet veya total parenteral nutrisyon tüp to- rakostomi  ile beraber başlanır. Son yıllarda bu konser- vatif girişimlere ek olarak somatostain ve anologlarının

tedavinin etkisini artırdığı bildirilmektedir (5). Kon- servatif tedavi ile drenajın kesilmediği durumlarda talk pleurodezis, ductus  thoracicusun  torakoskopik  veya cerrahi olarak bağlanması gibi işlemler uygulanabilir.

Biz penetran travma ve subclavian arterin onarımı ardından şilotoraks gelişen olguda somatostatin teda- visinin etkisini inceledik.

 

OLGU SUNUMU

 

18 yaşındaki erkek hasta şok tablosunda  kliniği- mize başvurdu. Muayenesinde boynun  sol lateralin- de yaklaşık 5 cm’lik  aktif kanama mevcut olan kesici delici alet yaralanmasına bağlı kesi görüldü. Hasta acil

 

Geliş Tarihi/Received: 12/01/2010  Kabul Tarihi/Accepted: 26/02/2010

 

İletişim:

 

Uz. Dr. Ömer ULULAR

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, ANKARA

Tel: 0-312-5962382  Fax: 0-312-3170513  e-mail: omer_ulular@hotmail.com

 

 

2010 • Cilt: 2 • Sayı: 2 • 28-30         29

 

şartlarda operasyona alındı. Supraclaviculer yaklaşım ile  subclavian artere ulaşıldı  ve subclavian arterdeki kesi primer onarıldı. Aktif kanamanın  devam etmesi ve hasarlı subclavian arter kesimine mevcut insizyonla ulaşılamaması üzerine hastaya üst parsiyel sternotomi yapıldı ve sol internel  mamarian  arterin  subclavian arterle birlişim yerine kesi görülmüş ve primer onarıl- mıştır. Pneumotoraks  tespit edilmesi üzerine hastaya operasyon sırasında sol tüp torakostomi işlemi uygu- lanmıştır. Hasta postoperatif koyu sarı renkte drenaj olması üzerine dreanj sıvısı incelenmiş % 80 lenfosit hakimiyetli 4000 hücre/µl lökosit görülmüş, biyokim- yasal incelemede trigliserid 433 mg/dl, total protein 6,1 gr/dl, eş zamanlı kan biyokimyasında trigliserid 128 mg/dl), total protein 7,2 gr/dl tespit edilmiş ve hastaya şilotoraks tanısı konmuştur.

Hastada düşük yağlı yüksek proteinli diyete geçil- miş drenajın azalmaması üzerine postoperatif  7. gün oral alım tamamen kesilip total parenteral nutrisyona geçilmiştir. Drenajın devam etmesi üzerine postope- ratif 15.gün 3,5µgr/kg/gün somatostain  infüzyonuna başlanmıştır. Drenaj giderek azalmış ve postoperatif

25. gün kesilmiştir (Şekil 1). Hastanın toraks tüpü 3 gün sonra çekilmiştir ve somatostain infüzyonu azal- tılarak postoperatif 30.gün kesilmiştir. Hastada hipo- tansiyon hiperglisemi gibi yan etkiler gözlenmemiştir.

 

 

 

 

 

Şekil 1- Günlük drenaj miktarı

 

 

TARTIŞMA

 

Şilotoraks nadir görülmekle birlikte en sık neden cerrahi travmadır (1). Erişkinlerde radikal boyun di- seksiyonları ductus  thoracicus  yaralanmasına  neden olarak şilotorasa eden olabilirler (6). Bizim olgumuzda penetran travma mevcuttu aynı zamanda sol subclavi- an arter onarımı için hastaya parsiyel sternotomi uy- gulanmıştı.

Şilotoraks tanısı plevral efüzyonun irdelenmesiyle, torasentez ile plevral boşluktan alınan mayinin ince-

lenmesi ile konur. Alınan mayide trigliserid düzeyi 100 mg/dl üstündedir  ve mononükleer  lenfsitlerin hakim olduğu 1000 hücre/µL den fazla hücre tespit edilir (7). Bizim olgumuzda alınan mayinin incelenmesi sonucu trigliserid düzeyi 433 mg/dl ve %80 lenfosit hakimi- yetli 4000 hücre/µL tespit edilmesi ile şilotoraks tanısı konmuştur.

Hastalarda  başlıca şikayetler nefes darlığı ve gö- ğüs ağrısıdır. Tedavide öncelikle orta zincirli az yağlı yüksek proteinli ve orta zincirli yağ asiti içeren diyet veya total parenteral  nutrisyona  geçilmelidir. Plevral kavitede biriken mayi tüp torakostomi işlemi ile boşal- tılmalı ve drenaj yakından takip edilmelidir. Konser- vatif tedaviye ek olarak somatostatin ve anologlarının tedavinin etkinliğini artırdığı gösterilmiştir (8). Bizim olgumuzda da önce düşük yağ ve yüksek proteinli,orta zincirli yağ asiti içeren diyete geçildi drenajın devam etmesi üzerine oral alım 7.günde tamamen  kesilerek total parenteral  nutrisyona  geçildi. Somatostatin son yıllarda konservatif tedaviye eklenmeye başlanmıştır. Gastrik, pankreatik  ,intestinal  sekresyonları azaltan, hepatik venöz basıncı düşüren ve visseral kan akımını azaltan nörohormon  benzeri etki yapan bir peptitdir (9). Etkisini nasıl yaptığı kesin olarak anlaşılamamıştır. Visseral damarlarda vasokonstrüksiyon yapıp intesti- nal sistemin perfüzyonunu azalttığı ve lenfatik kanal- larda somatostatin reseptörleri olduğu, bu kanallarda vasokonstrüksiyona neden olarak lenf üretimini azalt- tığı düşünülmektedir (8). Yan etkileri esas olarak gast- rointestinal motiliteyi ve sekresyonu azaltması sonucu ortaya çıkar. Gaita yapmama, malabsorbsiyon, bulantı, sindirim sisteminde gaz birikmesi, hipoglisemi ve ge- çici karaciğer hasarı görülebilir (10). Bizim olgumuzda yan etkiler gözlenmedi.

Başlangıç dozu 3,5 µgr/kg/saat ile başlanıp 10 µgr/ kg/saat’e  yükseltmek olarak önerilmektedir (11). Has- tamızda  3,5 µgr/kg/saat  ile başlanıp  0,5µgr/kg saat günde artırılmış,   5 µgr/kg/saatte drenajın  kesilmesi üzerine doz yükseltilmemiştir.

Konservatif tedaviye rağmen 4 hafta takiben drenaj miktarının  günde 500 ml altına düşmemesi, plevral efüzyonun tam olarak drene edilememesi ve akciğer ekspansiyonunun tam olmaması üzerine girişimsel te- davi yöntemlerine geçilir (12). Değişik tedavi modelle- ri mevcuttur. Talk veya povidome-iodine ile pleurodzis uygulanabilir (13). Tetrasiklin ile dilate lenfatiklere sik- leroterapi yapılabilir (14). Son zamanlarda platinyum coillerle ductus thoracicusa floroskopik embolizasyon yapıldığı bildirilmiştir (15). Pleuroperitoneal  şant ve plevrektomi  alternatif  tedaviler arasındadır.  Cerrahi olarak ductus thoracicus bağlanabilir. Thorakoskopik olarak veya açık cerrahi işlem ile yapılabilir. Thora-

30      Bidder Tıp Bilimleri Dergisi