Bidder - Tıp  Bilimleri Dergisi Yıl 2010 Sayı 2


 

Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

 

2010 • Cilt: 2 • Sayı: 2 • 15-20

 

 

GÖĞÜS TRAVMALARI: 132 OLGUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ

 

THORACIC TRAUMA: ANALYSIS OF 132 CASES

 

 

Rasih YAZKAN¹, Berkant ÖZPOLAT²

ÖZET

 

Amaç: Acil servise başvuran göğüs travmalı hastalarda, travma nedenleri, tanı tedavi yöntemleri ve sonuçlar literatür bilgileri ile birlikte değerlendi- rildi.

Hastalar ve Yöntemler: Kasım 2008-Kasım 2009 tarihleri arasında yatırıla- rak tedavi edilen 132 göğüs travmalı olgu (110’u erkek, 22’si kadın ve yaşları

16 ile 85 arasında değişmekte olup, ortalaması 32,6) geriye dönük olarak de- ğerlendirildi.

Bulgular: Olguların 85’ini (%64,4) künt travmalar, 47’sini (%35,6) ise pe- netran travmalar oluşturmaktaydı.  Künt travmaların en sık sebebi 65 olgu (%49,2) ile trafik kazaları, penetran yaralanmaların en sık sebebi ise 27 olgu (%20,4) ile delici-kesici alet yaralanmaları idi.  En sık rastlanan göğüs pato- lojisi, kot fraktürleri (%39,4) idi ve bunların 22’si (%16,6) tek, 18’i (%13,6) çift, 12’si (%9,1) ise üç ve daha fazla kot fraktürü olup, 39 olguda (%29,5) tek taraflı, 13 olguda (%9,8) çift taraflı idi.  Eşlik eden yaralanmalar toplam 42 (%31,8) olguda saptanırken ve en sık görülenler kafa (%42,8) ve ekstremite (%35,7) travması idi. Olguların 36’sında (%27,2) semptomatik tedavi yeterli olurken, 82 (%62,1) olguya tüp torakostomi, 6 olguya (%4,5) torakotomi, 3 (%2,2) olguya sternotomi ve 2 (%1,5) olguya laparotomi uygulandı.

Sonuç: Göğüs travmaları çoğunlukla tüp torakostomi ve konservatif yön- temlerle tedavi edilebilir. Diğer sistem yaralanmalarının multidisipliner bir anlayışla saptanması ve torakotomi kararının erken verilmesi ile mortalite ve morbidite oranları düşürülebilir.

Anahtar kelimeler: Göğüs yaralanması, pnömotoraks, torakostomi, torako- tomi.

 

GİRİŞ

 

Genç erişkin nüfusun en sık ölüm nedenini oluş- turmakta olan travma, sıklıkla trafik kazaları, iş kaza- ları ve şiddet olayları nedeniyle görülmekte olup, göğüs travmaları, kafa ve ekstremite travmalarından  sonra üçüncü sırada yer almaktadır (1,2). Künt ve penetran


ABSTRACT

 

Aim: Patients who applied to emergency department with thoracic trauma were evaluated in the light of relevant literature, considering etiologic factors, diagnostic and treatment modalities and outcome.

Patients and Methods: Between November 2008 and November 2009, 132 patients (110 male, 22 female , age range 16 to 85 with a mean 32.6 ) who admitted to hospital with chest trauma were analyzed retrospectively.

Results: Among 132 patients 85 (64.4%) had blunt and 47 (35.6%) had pen- etrating trauma. The most common cause of the blunt trauma was traffic ac- cidents as occurred in 65 patients (49.2%). Penetrating traumas were mostly caused by assaults with sharp devices as occurred in 27 patients (20.4%). The most common chest pathology was rib fracture (39.4%). Single, double, triple or more rib fractures recorded in 22 (16.6%), 18 (13.6%) and 12 (9,1%) patients respectively. Among 52 patients with rib fracture 39 (29.5%) had unilateral and 13 (9.8%) had bilateral rib fractures. Accompanying traumas were recorded in 42 (31.8%) patients as head (42.8%) and extremity (35.7%) traumas mostly. Symptomatic treatment was enough in 36 (27.2%) patients, in 82 (62.1%) tube thoracostomy, in 6 (4.5%) thoracotomy, in 3 (2.2%) ster- notomy and in 2 (1.5%) laparotomy were performed.

Conclusion: Chest trauma patients are usually treated by tube thoracostomy and conservative methods. Early detection of the other systems injuries with a multidisciplinary approach and the appropriate timing of the thoracotomy decision may decrease mortality and morbidity ratios.

Key words: Chest trauma, pneumothorax, thoracostomy, thoracotomy

 

yaralanmalar sonrası görülen göğüs travmalarına eşlik eden özofagus, kalp, diyafragma ve büyük damar yara- lanmaları nedeniyle acil müdahale gerektirebilir. (1-3). Tüm travma ölümleri içerisinde, göğüs travmalarına bağlı ölümler %25 yer kaplar, çoklu organ yaralanma- sının olduğu travmalarda mortalite sadece göğüs trav- malarına göre 2,5 kat daha fazladır (4-6). Doğru tanı

 

Geliş Tarihi/Received: 02/03/2010  Kabul Tarihi/Accepted: 12/04/2010

 

İletişim:

 

Dr.Berkant Özpolat

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

Tel: 0505 8395247   e-posta: berkantozpolat@yahoo.com

 

1)   Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği

2)   Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

 

ve uygun cerrahi yaklaşım ile morbidite ve mortalite azaltılabilir (1).

Bu çalışmada göğüs travması nedeniyle yatırılarak tetkik ve tedavisi yapılmış 132 olgu travmanın etiyolo- jisi, gelişen torasik ve eşlik eden yaralanmalar, tanı, te- davi yöntemleri ve sonuçlar literatür bilgileri eşliğinde değerlendirildi.

 

HASTALAR VE YÖNTEMLER

 

Göğüs travması nedeniyle Kasım 2008-Kasım 2009 tarihleri arasında 132 olgu yatırılarak tedavi edildi. Ol- gular; cinsiyet, yaş, travma etiyolojisi, gelişen torasik ve eşlik eden yaralanmalar, uygulanan tanı tedavi yöntem- leri, morbidite ve mortalite durumları açısından değer- lendirildi. Travma nedeniyle başvuran tüm olgular acil serviste multidisipliner olarak değerlendirildi.  Tedavi öncesi tüm olguların detaylı fizik muayeneleri yapıldı, kardiyak yaralanma nedeniyle direk cerrahi uygulanan hastalar dışında PA ve yan akciğer grafisi tüm olgular- da çekildi. Mediastinal genişleme, akciğer ekspansiyon kusuru ve sternum fraktürü saptanan olgularda göğüs tomografisi ve/veya ekokardiyografi incelemeleri de yapıldı.  Olgular, travma tipine göre künt ve penetran travmalar olarak ikiye ayrıldı. Uygulanan cerrahi teda- vi yöntemleri tüp torakostomi, torakotomi, sternotomi ve laparotomi idi.  Olgular travmanın şiddetine göre yoğun bakım ya da servis takibine alındı.  Taburculuk sonrası tüm olgular aralıklı olarak poliklinik kontrolü- ne çağrıldı ve mevcut bulgulara göre kontrolleri sürdü- rüldü veya sonlandırıldı.

 

BULGULAR

 

Olguların 110’u (% 83,3) erkek, 22’si (% 16,7) kadın, yaş aralığı 16 ile 85 arasında değişmekte olup, ortala- ma 32,6 idi.  Olguların 85’ini (%64,4) künt travmalar,

47’sini (%35,6) ise penetran travmalar oluşturmaktay- dı.  Künt travmaların en sık sebebi 65 olguda (%49,2) trafik kazası, penetran yaralanmaların en sık sebebini ise 27 olguda (%20,4) delici kesici alet yaralanmaları oluşturmaktaydı.  Tablo 1’de olguların etiyolojiye göre dağılımı görülmektedir.   Yüksekten düşme olarak sı- nıflandırılan olguların tamamını, bölgede özellikle yaz aylarında görülen damdan düşmeler oluşturmaktaydı.

Göğüs patolojileri arasında en sık rastlanan patoloji kot fraktürü (%39,4) olarak tespit edildi. Bunların 22’si (%16,6) tek, 18’i (%13,6) çift, 12’si(%9,1) üç ve daha fazla kot fraktürü idi ve 39 olguda (%29,5) tek taraflı,

13 olguda (%9,8) iki taraflı olarak saptandı. 10 olguda kot fraktürü komplikasyonsuz seyrederken 42 (%80,7) olguda pnömotoraks, hemotoraks veya hemopnömo-

Tablo 1- Göğüs travmalarının etiyolojisi

 

 

Etiyoloji

Olgu

Sayısı n

Oran

%

 

 

Penetran

Delici Kesici Alet

Yaralanması

 

27

 

20,5

Ateşli Silah Yara- lanması

 

20

 

15,1

 

 

Künt

Trafik Kazası

65

49,2

Darp

12

9,1

Yüksekten Düşme

8

6,1

Toplam

132

100

toraks saptandı.  4 olguda sternum fraktürü saptandı (Tablo 2). Sternum fraktürü olgularında ekokardiyog- rafi, elektrokardiyografi, CPK-MB ve troponin  1 dü- zeyleri takip edildi ve enzim değerleri normal düzeye düşene kadar hastalar takip altında tutuldu.

Yelken göğüs 5 olguda tespit edildi, bu olgularda tek taraflı hemopnömotoraks ve yaygın akciğer kontüzyo- nu da mevcuttu.  Olguların 3’ü göğüs duvarında geniş alanda paradoks hareketin sonucu solunum sıkıntısı, hipoksi, hiperkapni nedeniyle mekanik ventilatörde ta- kip edildi ve mekanik ventilasyon tedavisi göğüs duvarı stabilizasyonu ardından sonlandırıldı.

Olguların  36’sında (%27,2) semptomatik  tedavi (istirahat, solunum fizyoterapisi, analjezik tedavisi, interkostal blokaj) yeterli olurken, pnömotoraks,  he- motoraks ve hemopnömotoraks  nedeniyle 82 (%62,1) olguya tek ya da çift taraflı acil tüp torakostomi uygu- landı.

18 olguda kafa travması, 15 olguda ekstremite, 8 olguda batin içi organ yaralanması ve 1 olguda üriner sistem yaralanması olmak üzere toplam 42 (%31,8) ol- guda eşlik eden organ yaralanması mevcuttu (Tablo 2).

Altı (%4,5) olguya torakotomi, 3 (%2,2) olguya ster- notomi ve 2 (%1,5) olguya laparotomi yapıldı.  Delici kesici alet yaralanması nedeniyle tüp torakostomi uy- gulanan, akut masif hemoraji (ilk tüp takılması sonrası

1000cc ile 1500cc arası kanama) ve hipovolemik şok bulguları olan 4 olguya acil posterolateral torakotomi ile kanama  kontrolü  ve parankima  tamiri  yapıldı. 4 penetran kalp yaralanması olgusu akut kardiyak tam- ponad ve hipovolemi bulguları nedeniyle herhangi bir tetkik uygulanmadan acil operasyona alındı ve miyo- kard hasarı primer olarak onarıldı.  Trafik kazası son- rası 3 olgunun direk akciğer grafisinde batın içi organ- ların göğüs boşluğunda izlenmesi üzerine diyafragma rüptürü düşünüldü ve acil olarak 2 olguya laparotomi,

1 olguya sağ posterolateral torakotomi ile diyafragma


 

2010 • Cilt: 2 • Sayı: 2 • 15-20         17

 

 

Tablo 2- Göğüs ve göğüs dışı patolojilerin dağılımı

 

 

 

 

Olgu Sayısı

n

Oran

%

 

 

GÖĞÜS PATOLOJİLERİ

 

 

 

 

 

Kot Fraktürü

Tek

22

16,6

İki

18

13,6

Üç ve daha fazla

12

9,1

Tek taraflı

39

29,5

Çift taraflı

13

9,8

Komplikasyonlu

42

*80,7

İzole

10

*19,2

Pnömotoraks

43

32,5

Hemopnömotoraks

22

16,6

Hemotoraks

17

12,8

Hemoperikardiyum

4

3,0

Akciğer kontüzyonu

15

11,3

Cilt altı amfizemi

14

10,6

Diyafragma rüptürü

3

2,2

Klavikula fraktürü

8

6,0

Sternum fraktürü

4

3,0

Skapula fraktürü

1

0,7

 

 

GÖĞÜS DIŞI PATOLOJİLER

 

 

Santral sinir sistemi yaralan- maları

Yelken göğüs

5

3,7

Temporal kemik fraktürü

11

8,3

Subaraknoid kanama

2

1,5

Epidural hematom

5

3,7

 

Ortopedik yaralanmalar

Üst ekstremite

9

6,8

Alt ekstremite

6

4,5

 

 

Batın içi organ yaralanmaları

Dalak

4

3,0

Karaciğer

2

1,5

Kolon

2

1,5

Üriner sistem yaralanmaları

Böbrek

1

0,7

*Kot fraktürleri içerisindeki yüzde

 


 

tamiri uygulandı. Yapılan operasyonların endikasyon- ları, yaklaşım şekli Tablo 3’de görülmektedir.

Yoğun bakım takibi, hipovolemi ve solunum sıkın- tısı nedeniyle 18 olguya gerekti.  İki olguda pnömoni,

2 olguda total atelektazi, 1 olguda penetran yaralanma sonrası kesi yerinde cilt enfeksiyonu gelişti. Total ate- lektazi gelişen 1 olguda fiberoptik bronkoskopi ile ana bronşu tıkayan mukus tıkaçlar aspire edildi ve tam eks- pansiyon sağlandı. Olguların hastanede kalış süreleri 3 ile 52 gün arasında olup ortalama 11,3 gün idi.

Ateşli silah yaralanması nedeniyle sol anterior to- rakotomi yapılan ve mortal seyreden tek olguda, sol

ventrikül perforasyonu, sol akciğer alt lob laserasyonu ve torasik aort yaralanması mevcuttu.

 

TARTIŞMA

 

Trafik kazaları ve şiddet olaylarının giderek arttığı ülkemizde travma nedeniyle kaybedilen insan sayısı da artmaktadır.   Göğüs yaralanmaları önemli hayati organların  etkilenmesi ve kardiyo-respiratuar  sistem dinamiğinin  bozulması nedeniyle diğer sistemleri de etkileyen ve acil müdahale gerektiren yaralanmalardır (2,7).


 

18     Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

 

 

 

Tablo 3- Operasyon endikasyonları, etiyoloji ve yaklaşım şekli

 

 

Operasyon endikasyon- ları

 

Etiyoloji

Yaklaşın şekli

Torakotomi

 

Sternotomi

 

Laparotomi

Penetran

Künt

Sağ

Sol

Masif kanama

4 (DKAY)

--

1

3

--

--

Kardiyak yaralanma

4 (3 DKAY, 1 ASY)

--

--

1

3

--

Diyafragma rüptürü

--

3 (TK)

1

--

--

2

Kısaltmalar; DKAY.: Delici Kesici Alet Yaralanması, ASY.: Ateşli Silah Yaralanması, TK: Trafik Kazası

 


 

Göğüs travmalarında uygun teknikte ve pozisyon- da çekilen bir PA akciğer grafisi göğüs travmasında en değerli ve hızlı tanı aracıdır.  Bilgisayarlı göğüs to- mografisi akciğer kontüzyonu, hemotoraks, pnömoto- raks ve mediasten patolojilerinin değerlendirmesinde postero-anterior  akciğer grafisine üstündür  ve çoklu sistemik yaralanmalı hastalarda ilk tanısal araç olarak kullanılmaktadır (8). Serimizde izole göğüs travmala- rında hemotoraks, pnömotoraks ve akciğer kontüzyo- nunun  değerlendirilmesinde postero-anterior  akciğer grafisi başlangıç tetkiki kullanıldı.  Multipl travmalar- da ise öncelikle beyin, göğüs, üst/alt abdomen, pelvis bilgisayarlı tomografi taraması yapıldı. Akut kardiyak tamponad ve hipovolemik şok bulgusu olan 4 penetran kardiyak yaralanma olgusu ise herhangi bir görüntüle- me yöntemi kullanılmadan acil operasyona alındı.

Değişik serilerde göğüs travmalarının %70’ini künt,

%30’unu penetran yaralanmaların oluşturduğunu  ya- yınlamıştır (9,10).   Kanada’da yapılan bir çalışmada künt travmaların %96,3, penetran  travmaların ise %

3,7 olduğu bildirilmiştir.  Bu farlı sonuçlar çalışmanın yapıldığı bölgeye ait farklılıkları düşündürmektedir (7). Serimizde künt travmalar %64,4, penetran  travmalar ise %35,6 olarak tespit edildi. Künt travmaların en sık sebebini 65 olgu (%49,2) ile trafik kazaları, penetran yaralanmaların en sık sebebini ise 27 olgu (%20,4) ile delici kesici alet yaralanmaları oluşturmaktaydı. Bölge- mizde yaralama olaylarının sık görülmedir. Çalışmada yer alan penetran yaralanmaların 32’si (%68,1) ve darp olgularının 8’i (%66,6) tarım arazisi sulamasının aktif olarak uygulandığı ilkbahar ve yaz döneminde, düşme olgularının tamamı yine yaz döneminde damda uyuma alışkanlığı nedeniyle damdan düşme şeklinde görüldü. Bu durum  bölgenin kendine özgü mevsimsel travma etiyolojisine sahip olduğunu göstermektedir.

Göğüs travmalarında en sık karşılaşılan bulgu kot fraktürleridir (11).  Bu seride 52 olgu (%39,4) ile kot fraktürleri birinci sırada yer aldı.  Kot fraktürlerinde en büyük sorun ağrı problemi idi, buna yönelik olarak intravenöz analjezi, interkostal blokaj, epidural analjezi ve hasta kontrollü analjezi gibi çeşitli metodlar kulla-

nıldı (2). 14 olguda (%10,6) tek taraflı göğüs duvarında minimal cilt altı amfizem görüldü, bu olgular günlük direk akciğer grafisi ve kontrol göğüs tomografisi ile takip edildiler ve 3 olguda pnömotoraks gelişmesi üze- rine tüp torakostomi uygulandı.  Konservatif tedavide ağrı kontrolü, mayi kısıtlaması, mukolitik, ekspektoran ve oksijen tedavisi uygulandı.

Akciğer kontüzyonu solunum yükünü artıran, intrapulmoner  şunt ile hipoksiye sebep olan, alveolo- kapiller membran  hasarına bağlı olarak intraalveoler hemoraji ve interstisiyel ödeme sebep olan (7), yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir klinik durumdur. Seride 15 olguda (%11,4) akciğer kontüzyonu görüldü,

4 olguda pnömotoraks eşlik etmekteydi ve cerrahi mü- dahaleye gerek kalmadan oksijen tedavisi ile rezorbsi- yon sağlandı.

Göğüs travmalarında  en sık görülen intratorasik patoloji  pnömotoraks,  hemotoraks  ve hemopnömo- torakstır (13) ve öncelikle tüp torakostomi ile tedavi planı yapılmalıdır.  Bu çalışmadaki olgularda bu pa- tolojiler saptanan 82 (%62,1) olgunun tamamına ön- celikle tüp torakostomi ve kapalı su altı drenaj sistemi uygulanırken 6 (%4,5) olguya acil torakotomi yapıldı. Torakotomi  oranı  künt  travmalarda  %10, penetran travmalarda %20-30’dur.  Literatürde göğüs travmala- rında torakotomi oranlarının Yörük ve ark %8,4 (14), Basoğlu ve ark. %2,9 (6), Tekinbaş ve ark %5,5 (15) ol- duğu görüldü.

Yelken göğüs genellikle akciğer kontüzyonu ile bir- likte görülür (12). Ağrı kontrolü ve mekanik ventilas- yon desteği gerekmektedir, takipte akut solunum sıkın- tısı sendromu  gelişebilir ve anestezi ve reanimasyon ekibinin desteği oldukça önemlidir (7).  Yelken göğüs tedavisinde, göğüs duvarının  paradoksal hareketinin mekanik ya da cerrahi stabilizasyon ile engellenmesi yetersiz kalabilir, ağrının etkili bir şekilde giderilmesi ve gerektiğinde mekanik ventilatör desteği eklenmesi yöntemlerine başvurulmalıdır (2).  Seride multipl