Bidder Tıp Bilimleri Dergisi

 

2010 • Cilt: 2 • Sayı: 2 • 1-4

 

 

ANTRAKOANAL POLİPLİ 15 VAKANIN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

 

THE REVIEW OF 15 PATIENTS WITH ANTROCHOANAL POLYP

 

 

Kazım BOZDEMİR, Ahmet KUTLUHAN, Mehti ŞALVIZ, Gökhan YALÇINER, Hüseyin ÇETİN, Akif Sinan BİLGEN

 

ÖZET

 

Amaç: Kliniğimizde tedavi edilen antrokoanal polipli (AKP) vakaların klinik sonuçlarını değerlendirmek.

Hastalar ve Yöntemler: 2005-2008 yılları arasında opere edilen 15 antroko- anal polipli olgu ( 11 erkek, 4 kadın, ort. yaş 29.3 ± 16.7; dağılım7-64) çalış- maya alındı. Tüm olgulara genel anestezi altında polibe yönelik endonazal endoskopik cerrahi yapıldı. Dört olguda maksiller sinüs ostiumu genişletildi, bu olgular dışında maksiller ostium genişletilmeden endoskopik cerrahi ile polip antral kısmı ile birlikte çıkarıldı.

Bulgular: Olguların tümünde burun tıkanıklığı mevcuttu (%100). Tüm ol- gular endoskopik endonazal cerrahi ile tedavi edildi. İntraopertatif ve pos- toperatif her hangi bir komplikasyon gelişmedi. Olguların hiçbirinde nüks gözlenmedi.

Sonuç: AKP’in tedavisi polibin antral kısmı ile birlikte komplet eksizyonu ile mümkündür.  Endoskopik cerrahi, sağlam mukozayı koruması, AKP’in ant- ral kısmının eksizyonunu sağlaması, yandaş hastalığın tedavisini mümkün kılması ve en önemlisi çocuklarda diş ve yüz gelişimini bozmaması nedeniyle AKP tedavisinde etkin ve güvenilir yöntemdir.

Anahtar kelimeler: Antrokoanal polip, ESC, maksiller sinüs obstriksiyonu.

ABSTRACT

 

Aim: To evaluate clinical results of patients who were treated for antrocho- anal polyp in our clinic.

Patients and Methods: The study included 15 patients ( 11 males, 4 females, mean age 29.3 ± 16.7; range 7-64) who had antrochoanal polyp. The patients were operated under general anesthesia by endoscopic endonasal surgery. Maxillary sinus ostiums were enlarged in 4 patients. Except these 4 patients we excised the polyps and     antral mucosa without enlargement of the os- tium.

Results: All the patients had nasal obstruction (100 %). All the patient were treated with only endoscopic endonasal surgery. There was not any compli- cation after the operation. There was not seen any recurrent disease.

Conclusion: The principle of treatment of the AKP is total excision of the polyp with the antral mucosa.  Endoscopic endonasal surgery lead to treat the coexisting disease with sufficent excision of the AKP and does not impair maxillofacial development.

Key words: Antrochoanal polyp, EES, maxillary ostium obstruction

 

GİRİŞ

 

Antrokoanal polip (AKP) genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen solid ve bening kitlelerdir (1). AKP, nazal poliplerin % 4-6’sını oluştururlar, pedi- atrik populasyonda bu oran daha yüksek bildirilmiştir (1,2). AKP’ler bilinmeyen bir neden ile ödematöz mak- siller sinüs mukozasından gelişip maksiller ostiumdan geçerek nazal kaviteye, koanaya ve nazofarinkse ulaşır- lar (2,3). Nadir olarak septum, sfenoid sinüs ve etmoid sinüslerden gelişebilirler (1). Çoğunlukla tek taraflıdır,

bazen iki taraflı hatta  septumu  deviye edecek kadar büyük olabilirler (4). En sık başvuru nedeni burun tı- kanıklığıdır (5).  Fizik muayenede anterior rinoskopi ile orta meadan kaynaklanan nazal kaviteyi kısmi veya total   olarak dolduran, koanaya uzanan tek bir polip olarak görülür. Genellikle maksiler sinüs doğal ostiu- mundan çıkarlar ve doğal ostium çoğunlukla genişle- miş olarak görülür (1). Paranazal sinüs tomografisinde (PNSBT) kemik destrüksiyonu yapmayan maksiler si- nüste opak homojen kitlenin aynı tarafta nazal kavite ve koanaya doğru uzandığı görülür.

 

Geliş Tarihi/Received: 13/03/2010 Kabul Tarihi/Accepted:07/04/2010

 

İletişim:

 

Dr. Kazım Bozdemir

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bilkent Yolu No: 3 06800 ANKARA / TÜRKİYE

Telefon: +90 312 2912525 Pbx:4338 e-posta: kazimbozdemir@gmail.com

 

Tedavisi polibin antral kısmının komple eksizyo- nu ile mümkündür  (6). Antrokoanal polip tedavisinde polipektomi sonrası rekürrens  seyrek olmayacak şe- kilde rastlanmaktadır (6). AKP tedavisinde endonazal mikrocerrahi,  endoskopik  cerrahi,  Caldwell-Luc ve kombine yaklaşımlar uygulanmaktadır (2,6-8). Bizim çalışmamızda, kliniğimizde tanı ve tedavileri yapılan AKP’li olguların özellikleri ve cerrahi yaklaşımlar de- ğerlendirilmiştir.

 

HASTALAR VE YÖNTEMLER

 

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB kliniğinde 2005 ile 2008 yılları arasında opere edilen 15 antrokoanal polipli olgu (11 erkek, 4 kadın, ort. 29.3 ±

16.7, dağılım 7-64)  çalışmaya alındı. Ameliyat öncesi ayrıntılı anamnez alındıktan sonra KBB ve baş boyun muayeneleri yapıldı (Resim 1). Allerji için olgulara prick testi uygulandı. PNSBT ile cerrahi sınırlar tespit edildi ve ayrıcı tanı yapıldı (Resim 2). Tüm olgulara

 

Resim 1- Antrakoanal polibin endoskopik görünü- mü

 

genel anestezi altında endoskopik sinüs cerrahisi yapıl- dı. Ameliyatlarında kullandığımız kokain emdirilmiş pedler burun içine konulduktan sonra orta konkanın yapışma yerinden başlanarak unsinat çıkıntı önündeki dört noktadan 1:100000 lidokain-adrenalin solüsyonu enjekte edildi, ardından unsinektomi yapıldı. Maksiller sinüs ostiumundan çıkıp koanaya doğru uzanan polip maksiller sinüsten kaynaklandığı bölge 300 endoskop- la görüldü ve sap kısmından tutularak koanaya doğru uzanan polip çıkarıldı (Resim 3). Polipe ait herhangi bir patoloji kalıp kalmadığı 300 endoskopla kontrol edildi ve varsa polip kalıntısı ile birlikte polibin kay- naklandığı maksiller sinüs mukozası çıkarıldı. Olgula- rın hiçbirinde başka bir cerrahi yöntem kullanılmadı.

Nazal kaviteye Merocel tampon yerleştirildi ve pos- toperatif antibiyotik profilaksisi verildi. İki gün sonra tamponlar alındı. 7. gün pansuman yapılarak kabuklar temizlendi. 1. ve 6. aylarda kontrol muayeneleri yapıldı. Olguların takip süresi 8-12 ay arasında değişmektedir.

 

BULGULAR

 

Çalışmamız, yaşları 7 ile 64 arasında değişen, or-

talama  29.3 ± 16.7 yıl, 11erkek (%73.4 ),  4 bayan (

%26.6 ) toplam 15 antrokoanal polipli olgudan oluş- maktaydı. 6 (%40.0) olgu 21 yaş ve altındaydı, diğer 11 (%60.0) olgu 21 yaş üzerindeydi. Olguların tümünde burun tıkanıklığı mevcuttu (%100). İki olguda horla- ma (%13.3), bir olguda baş ağrısı (%6.66), bir olguda burun  akıntısı (%6.66), bir olguda burun  kanaması (%6.66) şikayetleri mevcuttu. Şikayet süresi 3 ay ile

2 yıl arasında değişmekteydi. Olguların 6’sında polip sağ maksiller sinüsten, 9’unda ise polip sol maksiler sinüsten kaynaklanmaktaydı. Olguların 3’ünde kronik

 

 

Resim 2-  Koronal planda paranazal sinüs tomo- grafisi, maksiller sinüsten kaynaklanıp nazal kavit- eye uzanan antrokoanal polip

 

 

Resim 3- Antrakoanal polibin post-operatif makros- kopik görünümü

2010 • Cilt: 2 • Sayı: 2 • 1-4          3

sinüzit, 3’ünde septum deviasyonu ve 2’sinde kronik tonsillit ve adenoid vegetasyon saptandı. Pirck testinde hiçbir olguda pozitif bulgu elde edilmedi.

Tüm  olgulara endonazal  endoskopik  cerrahi  uy- gulandı. Olguların 7’sinde polibin antrumu  tamamen kapladığı, 4 olguda polibin antrumun  inferior medi- al kısımdan, 4 olguda ise posteriordan kaynaklandığı görüldü. Maksiler sinüs ostiumun 15 olgunun11’inde genişlemiş olduğu görüldü ve ostiuma yönelik girişim yapılmadı, geri kalan 4 olguda ise ostium genişletildi.

İntraopertatif ve postoperatif herhangi bir kompli- kasyon gelişmedi. Tedavi edilen olgularda nüks gözlen- medi.

 

TARTIŞMA

 

Killian 1906 yılında AKP tarif etmiş ve Kube 1909 yılında  orjin  aldıkları  bölgeyi daha  ayrıntılı  olarak bildirmiştir (7,9).  AKP’in toplumdaki sıklığı %0.012 olarak bildirilmiştir  (10). Antrakoanal  polipler, tüm nazal poliplerin % 3.7 – 6’sını ve tüm çocukluk çağı po- liplerinin %7.8- 28’ini oluştururlar (11). Başak ve ark. çocuklardaki sıklığını %20.7 olduğunu, Freitas ve ark. ise AKP’li 16 olgunun 11’nin (%68.7) 21 yaşın altında olduğunu  bildirmişlerdir (1,12). Bizim çalışmamızda olguların 6’sı (%40) 21 yaşın altındaydı. Franche ve ark.

29 olguda kadın oranını  (erkek/kadın  oranı: 1:1.42) daha yüksek bildirmişlerdir.[13] Biz çalışmamızda erkek oranını (erkek/kadın oranı: 2.7:1) daha yüksek tespit ettik. Bilateral AKP oldukça nadirdir (4). Bizim çalışmamızda olguların tümü ünilateraldi.

Antrokoanal polip olguları genellikle burun  tıka- nıklığı şikayeti ile başvururlar (1,8,13). Burun tıkanık- lığı çoğunlukla tek taraflı olmakla birlikte, büyük polip- lerde ve septum deviasyonu ile birlikte olduğu zaman iki taraflı olur.  Raji ve ark. AKP olguların %75’inde, Freitas AKP olguların %81’inde tek taraflı burun tıka- nıklığı olduğunu  bildirmişlerdir  (1). Bizim çalışma- mızda olguların tümünde burun tıkanıklığı mevcuttu. AKP’de tanı genelde açıktır ve karakteristik makrosko- pik görünüme sahiptir. Anterior rinoskopide polipoid kitle izlenir. Daha büyük polipler nazofarinkse uzanır ve posterior rinoskopi ile görülebilir. Nazofarinksi kap- ladığında diğer nazofarinks kitlelerinden ayırt edilme- leri gerekir. Yuca ve ark. antrokoanal polipli olguların

%21’de kronik sinüzit, %5.3’ünde adenoid vegetasyon ve hipertrofik  tonsil bildirmiştir  (9). Bizim çalışma- mızda olguların %20’sinde kronik sinüzit, %13’ünde adenoid  vegetasyon mevcuttu.

Antrokoanal polip etiopatognezi tam olarak bilin- memekle birlikte allerji ve enfeksiyon sorumlu tutul- maktadır. Cook ve ark. antrokoanal polip olgularının

%69.7’sinde, Chen  ve ark  %50’sinde, Özcan ve ark.

%21.4’ünde, Franche ve ark. % 31’inde allerji saptamış- lar (2,10,13). Aktaş ve ark ise 12 olgudan oluşan çalış- malarında allerji saptamamışlardır (14). Çalışmamızda da hiçbir olguda allerji tespit edilmedi. Bu bulgularla allerji hakkında yorum yapmak mümkün  olmamak- tadır. Bastakis ve ark. antrokoanal poliplerin ¼’ünden fazla olguda birden fazla sinüste değişiklik görüldüğü bildirilmiştir (2). Aktaş ve ark. 6 olguda iki taraflı, 3 olguda tek taraflı pansinüzit gözlemişlerdir (14). Öz- can ve ark. 14 olgudan oluşan çalışmalarında 9 olgu- da diğer sinüslerde enfeksiyon saptamışlar (2). Bizim çalışmamızda 3 olguda bir veya daha fazla sinüste si- nüzit saptandı. Bu bulgularla enfeksiyonun AKP’den sorumlu  etiyolojik faktör olduğunu  söylemek müm- kün değildir ancak kronik sinüzit ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz.

Antrokoanal poliplerin tedavisinde lezyonun tama- mının çıkarılması tedavinin temelini oluşturur (6). Po- libe ulaşılan cerrahi yol hep tartışılmıştır. AKP’in antral kısmının çıkarılmasında inferior mea yolu kullanılmış- tır. Bu yöntemle yeterli ekspozisyon sağlanamadığı gibi alt konkadan sorun yaratan kanamalar oluşmaktadır (15). Ancak kanin fossadan yapılan maksiller antroto- mi, polibe müdahale için daha geniş bir ekspozisyon sağlamaktadır (7).  Bu yöntem, maksillofasiyal bölge- nin ve dişlerin gelişimini bozması nedeniyle AKP’in sık rastlandığı  çocuklarda  kullanılamamaktadır  (6). Yüzde ödem ve his kaybı, iyileşme süresinin uzaması diğer dezavantajları arasındadır (2). Endoskopinin kli- nik kullanıma girmesi nedeniyle AKP tedavisinde en- doskopik endonazal tedavi uygulanmaya başlanmıştır. Kamel 22 AKP’li olgunun endoskopik yöntemle açılı aletler kullanarak lezyonun nazal ve antral kısmını en- donazal çıkarıldığını ve nüks gelişmediğini bildirmiştir (7). Endoskopik cerrahinin maksiller sinüs mukozası- nı koruduğu için mukosiliyer klerensin erken dönem- de iyileştiğini bildirmiştir (7). Endoskopik cerrahi ile maksillofasiyal ve diş gelişimi, yüzde ödem, his kaybı gibi komplikasyonlar oldukça azalmıştır. Ancak endos- kopik orta mea yolu ile maksiller sinüsün anterior ve inferior kısmından kaynaklanan AKP’lere ulaşım ol- dukça güç olmaktadır. Bu nedenle endoskopik cerrahi ile diğer yöntemler kombine edilmiştir.  El-Guindy ve Mansour kanin fossa ile orta mea yolu kombine ede- rek polibin antral kısmına ulaşımı bildirmişlerdir (15). Hong ve ark. endoskopi ile transkanin mikrodebrideri kombine etmişler ve nüks ile karşılaşmamışlardır ve bu yöntemle maksiller sinüs anterior duvara ulaşımın güç olduğunu bildirmişlerdir (8). Bu yöntemin maksillo- fasiyal gelişmeyi bozmayacağını savunmuşlar ve mak- silla üzerinde hafif şişlik dışında herhangi bir komp-