Bidder - Tıp  Bilimleri Dergisi Yıl 2010 Sayı 1

DERLEME REVIEW
Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
2010 • Cilt: 2 • Sayı: 1 • 37-40
 

      GÜNÜMÜZDE HELİKOBAKTER PİLORİ ENFEKSİYONU
TEŞHİSİNDE KULLANILAN TESTLERİN ÜSTÜNLÜKLERİ
VE ZAAFLARI
ADVANTAGES AND DISADVANTAGES OF CURRENT DIAGNOSTIC TESTS FOR
DIAGNOSING HELICOBACTER PYLORI INFECTION

Yaşar NAZLIGÜL, Esen AĞBABA
ÖZET
Helikobakter pilori (H. pilori) oral yolla alınır ve mide mukozasına kolonize
olur. Bakterinin eradike edilmesiyle peptik ülser nüksünün önlediği, erken
dönem düşük dereceli mide MALT lenfomanın tedavi edilebildiği, mide adenokanser
gelişme riskinin azaltıldığı gösterilmiştir. H. pilori varlığını ortaya
çıkarmada kullanılan testler, invaziv ve invaziv olmayan testler olarak gruplandırılır.
Kültür, moleküler biyolojik yöntemler, sitoloji, hızlı üreaz ve histoloji
invaziv testlerdir, endoskopi gerektirir. Seroloji, üre-nefes testleri, gaitada
H. pilori antijen testi invaziv olmayan testler grubundandır; endoskopi
ve biyopsiye ihtiyaç yoktur. Her merkez ve her hasta için tek favori test yoktur.
Mevcut imkân ve tecrübeye bağlı olarak test seçimi değişse de endoskopi
yapılan hastalarda histoloji ve hızlı üreaz, endoskopi yapılmayan hastalarda
üre-nefes veya H. pilori gaita antijen testleri sıklıkla tercih edilir. Beraberinde
doku teşhis yapılması histolojinin, gastroenteroloğu patolog bağımlılığından
kurtarması hızlı üreaz testinin avantajlı taraflarıdır. Kültür ve moleküler
biyolojik teknikler pahalı yöntemlerdir. Serolojik yöntemle H. pilori pozitifliği,
H. pilori ile karşılaşıldığının göstergesidir; her hastada halen aktif enfeksiyon
mevcut anlamına gelmez. Seroloji toplum taramalarında tercih edilmelidir.
Sonuç: H. pilori enfeksiyonun teşhis ve tedavisi, önemli gastroduodenal
hastalıklardan korunma ve/veya tedavisi için bir tıbbî zorunluluktur. Endoskopi
yapılan hastalarda histoloji ve hızlı üreaz yöntemleri, endoskopi zorunluluğu
olmayan hastalarda hızlı üreaz ve H. pilori gaita antijen testleri, epidemiyolojik
araştırmalarda seroloji tercih edilmelidir.
Anahtar kelimeler: Helikobakter pilori, gastrointestinal hastalıklar, teşhis
yöntemleri.
ABSTRACT
Helicobacter pylori (H. pylori) enters by oral route, and colonize gastric mucosa.
The treatment of H. pylori infection can prevent peptic ulcer recurrence,
cure early stage low grade MALT lymphoma, and reduce the risk of
the gastric cancer development. A variety of invasive and non-invasive tests
exist for detecting H. pylori infection. Invasive tests require upper gastrointestinal
endoscopy, and include bacterial culture, the techniques of molecular
biology, cytology, rapid urease tests (RUT) and histology. Non-invasive tests
don’t require endoscopy, and include serology, urea-breath test, detection of
H. pylori antigen in stool specimen. The choice of the test to be used is not
straightforward and may vary according to the clinical condition and local
expertise. However, histology and RUT are frequently preferred in patients
undergoing endoscopy, and urea-breathe test and H. pylori stool antigen
test are recommended when endoscopy is not required. Histology also gives
insight on the status of the gastric mucosa. RUT can be done by the gastroenterologist
himself. Culture and molecular procedures are expensive. H.
pylori positivity-based serology is a marker of exposure to this bacterium but
do not indicate if active infection is ongoing. Serological tests might be very
helpful in screening populations. In conclusion: The diagnosis and treatment
of H. pylori infection is medical mandatory in order to prevent and/or treat
some important gastroduodenal diseases; histology and RUT for the patients
undergoing endoscopy, urea-breath tests and stool antigen tests when endoscopy
is not required are widely used. Serology is recommended for epidemiological
purposes.
Key words: Helicobacter pylori, gastrointestinal diseases, diagnostic tests.
Geliş Tarihi/Received: 15/01/2010 Kabul Tarihi/Accepted: 10/02/2010
İletişim:
Dr. Yaşar NAZLIGÜL
Pınarbaşı Mh. Ayrık Sk. 33/24 06290 Keçiören ANKARA
Tel: 356 90 00 (Hastane Santral) Gsm: 0505 495 31 55 e-mail: ynazligul49@gmail.com
GİRİŞ
H. pilori’nin bilinen tek rezervuarı insandır. Fekaloral,
orooral geçtiği kabul edilmektedir. Bakteri, mideye
ulaşınca mukoza epitel hücrelerinin yüzeyine yerleşir.
Bu yerleşme, uygun tedaviyle bakteri yok edilmediği
sürece hayat boyu devam eder. Spontan temizlenme,
ancak total gastrik atrofiye bağlı anasidite gelişmesiyle
mümkün olur (1,2).
H. pilori enfeksiyonu, genellikle çocukluk döneminde
kazanılır. Hijyen şartlarının kötü olması, kala-
38 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
balık aile ortamı, ebeveynin bu bakteriyle enfekte durumda
oluşu bulaşı kolaylaştırır (3-5).
H. pilori ile enfekte olan bireylerin %10-20’sinde
peptik ülser, yaklaşık %1’inde gastrik adenokanser
veya MALT lenfoma gelişme riski vardır (6,7). Duodenal
ülser vakalarında bakterinin eradikasyonu, 1 yıldaki
ülser nüks oranını % 70’ten %5’e düşürür (7). Gastrik
ülserin etyopatogenezinde nonsteroid anti- inflamatuvar
ilaçların önemli bir payı olduğundan mide ülserinde
H. pilori eradikasyonunun başarısı duodenal ülserdeki
kadar yüksek değildir. Kronik gastrit - intestinal
metaplazi – atrofi – displazi - neoplazi yönünde ilerleyen
histopatolojik değişiklikler zincirinin H. pilori eradikasyonuyla
kırılarak gastrik kanser gelişiminin engellenebileceği
kabul edilmektedir (8-10).
H. pilori enfeksiyonu bazı mide-duodenum dışı
hastalıklarla da ilişkilendirilmektedir. Kılavuzlar, sebebi
tespit edilemeyen demir eksikliği anemisi ve idyopatik
trombositopenik purpurada H. pilori eradikasyonu
önermektedir (11,12).
H. pilori enfeksiyonu teşhisinde kullandığımız yöntem
veya testler endoskopi gerektirip gerektirmemesine
göre invaziv ve invaziv olmayan diye iki gruba ayrılır.
İNVAZİV TESTLER
Kültür
Mide biyopsi örneklerinden bakterinin izolasyonu
amaçlanır. Taşıma ve ekim amaçlı iki ayrı besiyeri kullanılır.
Üremesi için mikroaerofilik bir ortam gerektirir.
Kan ve serum içeren besiyerlerinde 4-7 günde 0,5
mm çapında düzgün kenarlı, pigmentsiz koloniler yapar.
Brain-heart infüzyon agar, brusella agar, çukulata
agar, Colombiya agar, Skirrow agar gibi zenginleştirilmiş
besiyerleri kullanılır. Spesifisitesi %100 olmakla
birlikte yalancı negatiflikleri çoktur. Pahalı olması, duyarlılığının
düşük olması, günlerle ifade edilen süre gerektirmesi
gibi nedenlerle rutine girememiştir. Sıklıkla
antibiyotik direnç araştırmaları için kullanılır (13-15).
Mükerrer eradikasyon başarısızlığı yaşanan vakalarda,
antibiyotik duyarlılığına bakılarak tedavi düzenlenmesi
tavsiye edilmektedir (15).
Moleküler Biyoloji Teknikleri
Moleküler biyolojik tekniklerden en sık kullanılanı,
polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) olmuştur. Mide biyopsisinden
başka mide suyu, diş plakları ve gaitada da
H. pilori aranabilmektedir (16,17). Testin etkinliği örneğin
hazırlanması, bakteri yoğunluğu, primer ve hedef
DNA’nın seçimine bağlıdır. Mide biyopsi örneklerinde
sensitivite ve spesifisitesi %100 olarak bulunmuştur
(16). Başka materyelerde daha düşük oranlar söz
konusudur.
H. pilori suşları arasında virulans farklılıkları vardır.
Cytotoxin-associated gene A (cagA gen) taşıyan
suşun daha ülserojenik ve daha kanserojenik olduğu
bilinmektedir.21,22 H. pilori tedavisinde klaritromisin
direnci nedeniyle başarı giderek düşmektedir. Virulan
suşların belirlenmesinde ve klaritromisin dirençli mutant
bakterlerin ortay çıkarılmasında da PCR’dan faydalanılmaktadır.
PCR uygulanması sırasında DNA izolasyon basamağında
gerçekleşebilecek kontaminasyon, cansız
mikro-organizmaların veya bunlardan arta kalan kromozomal
DNA’nın bulunması yalancı pozitif sonuçlar
doğurabilir. Maliyetinin yüksek, özel tecrübe ve laboratuvar
donanımı gerektirir. Bu nedenlerle rutin kullanıma
girememiştir. Araştırma amaçlı çalışmalarda kullanılmaktadır.
Sitoloji
Fırça, imprit, “touch” sitoloji gibi çeşitleri vardır.
Fırça sitolojisi adından anlaşılabileceği üzere mide mukozasının
fırçalanması, fırçanın bir lama sürtülerek
yayma oluşturulması esasına dayanır. İmprint sitolojinde
mide biyopsisi lama sürtülür, lama sürtülen biyopsi
örneği ayrıca histopatolojik incelemede kullanılabilir.
“Touch” sitolojisinde, biyopsi örneği iki lam arasında
ezilerek yayma hazırlanır. Hazıralanan yaymalar,
havada kurutulduktan sonra değişik boyalarla boyanarak
ışık mikroskobunda incelenir. Endoskopiye ek olarak
fazla bir masraf gerektirmemelerine, özellikle “touch”
sitolojinin duyarlılığı ve özgüllüğünün kabul edilebilir
düzeylerde olmasına rağmen H. pilori aranmasında
diğer yöntemlere ek olarak kullanılırlar (18). Rutin
kullanımda pek tercih edilmemektedirler.
Hızlı Üreaz Testi
Üre ve pH yükselmesine duyarlı renk endikatörü
ihtiva eden jel veya solüsyondan ibarettir. Ticari olarak
piyasada bulunan değişik isimlerdeki hızlı üreazların
yanı sıra sağlık kurumaları kendileri de hazırlamaktadır.
Biyopsi örneğinde H. pilori varsa, baktrinin üreaz
enzimi üreyi parçalayarak ortamı alkalileştirmekte,
renk endikatörü olarak konan madde alkali ortamda
renk değişikliği oluşturmaktadır. Sensitivitesi ve spesifisitesi,
değişik çalışmalarda farklı olsa da genellikle
%90 civarında, histolojiye yakın sonuçlar vermekte-
39 2010 • Cilt: 2 • Sayı: 1 • 37-40
dir (18-20). Histopatolojik incelemenin zorunlu olmadığı
bir lezyon yoksa hızlı üreaz yöntemi, endoskopisti
patolog bağımlılığından kurtarmaktadır. Testin pozitifleşme
süresi, alınan biyopsi örneğinin büyüklüğü ve
sayısı arttıkça kısalsa da bekleme süresi 1-24 saat arasında
üründen ürüne değişir. Kullanım kolaylığı, yüksek
teşhis değeri ve pahalı olmamasıyla üst gastrointestinal
endoskopi yapılan hastalarda en yaygın kullanılan
yöntemlerden biri olmuştur.
Histoloji
En yaygın kullanılan yöntemdir. H. pilori enfeksiyonu
teşhisi yanında doku teşhisi de vermesi, diğer
yöntemlere en önemli üstünlüğüdür. Endoskopik inceleme
esnasında alınan biyopsi materyali, formol içinde
patoloji laboratuarına ulaştırılır; biyopsi materyalinden
elde edilen doku kesitleri değişik boyalarla boyanarak
ışık mikroskobunda incelenir. Yay-spiral biçimli
bakterlerin görülmesiyle H. pilori enfeksiyonu teşhis
edilir. Biyopsi sayısı ikiden az olmamalıdır (21).
NON-İNVAZİV TESTLER
Seroloji
H. pilori enfeksiyonuna cevap olarak oluşan antikorlar
ELISA, hemaglütinasyon, kompleman fiksasyon,
indirekt immunofloresan, lateks aglutinasyon
veya western blotting testleriyle araştırılır. Bu testler
ucuz ve kolay olup saklanmış serum örnekleriyle çalışılabilir.
Antikor titresi başarılı bir tedaviden sonra çok
yavaş düşer, testin pozitif olması halen aktif enfeksiyon
bulunduğu anlamına gelmez. H. pilori eradikasyon tedavisinin
başarısını araştırmada ve reenfeksiyon oranlarının
ölçümünde asla kullanılmamalı, epidemiyolojik
çalışmalarda toplum taramaları için tercih edilmelidir.
Üre-nefes testleri
Üre-nefes testleri güvenli ve tekrarlanabilir testlerdir.
13C ya da 14C üre solüsyonunu hasta ağız yoluyla
alır. Hp üreazı, alınan üreyi parçlar. Solunumla dışarı
atılan ve toplanarak tayini yapılabilen işaretli CO2’e dönüşür.
Eksprium havasından işaretli CO2 ölçümü yapılarak
H. pilori araştırılır. Her iki üre-nefes testinin de
spesifiteleri, çoğu çalışmada %95-100 arasında bildirilmiştir
(22). Maastricht III konsensus raporunda, tedavi
sonrası H. pilori araştırması için özellikle tavsiye edilmektedir
(11).
Gaita-antijen testleri
Alarm işaretleri bulunmayan dispeptik hastalarda
H. pilori araştırmasında tercih edilebilecek testlerdendir.
Eradikasyon tedavisi sonrasında kullanılabilir. Ancak,
üre-nefes testlerinin arkasından ikinci sırada gelirler
(11,23). Ticari olarak hazırlanmış poliklonal ve
monoklonal antikor testleri bulunmaktadır. Monoklonal
antikor testinin diagnostik gücü eskisinden (poliklonal)
daha iyi bulunmuştur (24).
SONUÇ
H. pilori ağız yoluyla alınır ve gastrik mukozaya
yerleşir. Antibiyotikli tedavilerle ortadan kaldırılmaz
ya da mide mukozası atrofiye olup anasidite oluşmazsa
ömür boyu midede kalır. Peptik ülser, gastrik MALT
lenfoma, mide kanseri gibi önemli gastroduodenal patolojilerin
etyopatogenezinde rol alır. Bu bakterinin
mide mukozasından uzaklaştırılması (eradikasyonu),
önemli morbidite ve mortalitesi olan bu hastalıkların
ortaya çıkmasını engelleyebilir. H. pilori eradikasyonuyla
peptik ülser nüksleri azalmakta, erken dönem
gastrik MALT lenfoma tedavi edilebilmektedir. Tedavinin
bir önceki basamağı teşhistir. H. pilori enfeksiyonunun
teşhisi, anamnez ve fizik muayeneyle yapılamamaktadır.
Bu amaçla bazı testler geliştirilmiştir. Gastrik
mukoza örneği gerektiren testler, invaziv testler olarak
kabul edilirler ve endoskopi yapılan hastalarda tercih
edilirler. Mide mukoza örneğinin patologlar tarafından
ışık mikroskopisinde değerlendirilmesi en sık başvurulan
yöntemdir, histoloji olarak adlandırılır. Doku
teşhisinin de verilmesi histolojinin en önemli üstünlüğüdür.
Hızlı üreaz testleri, önemli bir gastrik patoloji
yoksa endoskopisti patolog bağımlılığından kurtarır ve
histolojiye kıyasla hem ucuz, hem de çabuk sonuç verir.
Diğer invaziv yöntem veya testler rutinde kullanılmamaktadırlar.
Endoskopi endikasyonu bulunmayan
hastalarda invaziv olmayan testlerle (seroloji, üre-nefes
testi, H. pilori gaita antijen testi) H. pilori araştırılabilir.
Serolojinin yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik
oranları diğer iki yöntemden fazladır; pozitifliği, kişinin
H. pilori ile karşılaştığı anlamında yorumlamalıdır.
Saklanmış materyalde –serumda- çalışılabilmesi, serolojiyi
toplum taramalarında ideal yöntem yapmıştır.
Üre-nefes testleri veya gaitada H. pilori aranması esasına
dayanan testlerle elde edilen pozitif sonuç, aktif enfeksiyon
anlamındadır. Bu özellikleri ve endoskopi gerektirmemeleri
bu son iki testi eradikasyon kontrolünde
de tercih edilmelerini sağlamaktadır.
40 Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
KAYNAKLAR
1. Chao D, Remi G. Helicobacter pylori: an update
and a practical approach. J La State Med Soc
2001;153:540-6.
2. Özden A. Helicobacter pylori 2006 “WGOOMGE
practice guideline” ve “Maastricht III Florence
Consensus Report 2005”. Güncel Gastroenteroloji
2006;10:287-291.
3. Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology
and routes of transmission. Epidemiol Rev
2000;22:283-97.
4. Magalhães Queiroz DM, Luzza F. Epidemiology
of Helicobacter pylori infection. Helicobacter
2006;11(Suppl 1):1-5.
5. Cherian S, Forbes D, Sanfilippo F, Cook A, Burgner
D. The epidemiology of Helicobacter pylori
infection in African refugee children resettled in
Australia. Med J Aust 2008;189:438-41.
6. Ramakrishnan K, Salinas R. Peptic ulcer disease.
Am Fam Physician 2007;76:1005-12.
7. Duggan A. Helicobacter pylori: when is treatment
now indicated? Internal Medicine Journal
2002;32:465-9.
8. Uemura N, Okamato S, Yamamoto S, Matsumura
N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter
pylori infection and the development of gastric
cancer. N Engl J Med 2001;345:784-9.
9. Take S, Mizuno M, Ishiki K, Nagahara Y, Yoshida
T, Yokota K, et al. Baseline gastric mucosal atrophy
is a risk factor associated with the development
of gastric cancer after Helicobacter pylori
eradication therapy in patients with peptic ulcer
diseases. J Gastroenterol 2007;42(Suppl 17):21-7.
10. Kandulski A, Selgrad M, Maltferheiner P. Helicobacter
pylori infection: a clinical overview. Dig Liv
Dis 2008;40:619-26.
11. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli
F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts
in the management of Helicobacter pylori infection:
the Maastricht III Consensus Report. Gut
2007;56:772-81.
12. Caselli M, Zullo A, Maconi G, Parente F, Alvisi
V, Casetti T, et al, the Working Group of the Cervia
II Meeting1 “Cervia II Working Group Report
2006”: Guidelines on diagnosis and treatment of
Helicobacter pylori infection in Italy. Dig Liv Dis
2007;39:782–9.
13. de KORWIN JM. Advantages and limitations of
diagnostic methods of Helicobacter pylori infection.
Gastroenterol Clin Biol 2003;27:380-90.
14. Göral V, Zeyrek FY, Gül K. Helikobakter pilori infeksiyonunda
antibiyotik direnci. T Klin Gastroenterohepatol
2000;11:87-92.
15. Delchier JC. Helicobacter pylori infection: what
to do after first intent treatment failure? Rev Prat
2008;58:1442-4.
16. Li C, Ferguson DA Jr, Chi DS, Zhao R, Patel NR,
Krishnaswamy G, et al. A newly developed PCR
assay of H. pylori in gasatric biopsy, saliva, and
feces. Evidence of high prevalence of H. pylori
in saliva supports oral transmission. Dig Dis Sci
1996;41:2142-9.
17. Uyanık MH, Aktaş O, Özbek A, Yılmaz Ö, Ayyıldız
A. Helicobacter pylori tanısında çeşitli yöntemlerin
karşılaştırılması. İnfeksiyon Dergisi
2008;22:197-202
18. Nazlıgül Y, Özardalı Hİ, Bitiren M, Uslusoy H,
Yılmaz N, Ulukanlıgil M. Endoskopi hastalarında
Helicobacter pylori enfeksiyonu teşhis metodlarının
maliyet-yarar analizi. Türkiye Klinikleri J
Gastroenterohepatol 1998;9:117-20.
19. Said RM, Cheah PL, Chin SC, Goh KL. Evaluation
of a new biopsy urease test: Pronto Dry, for
the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Eur
J Gastroenterol Hepatol 2004;16:195-9.
20. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario
S, Ramírez-Lázaro MJ, Quesada M, et al. Accuracy
of diagnostic tests for Helicobacter pylori: a reappraisal.
Clin Infect Dis 2009;48:1385-91.
21. Cohen H, Laine L. Endoscpic methods for the diagnosis
of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol
Ther 1997;11(Suppl. 1):3-9.
22. Peeters M. Urea breath test: a diagnostic tool in
the management of Helicobacter pylori-related
gastrointestinal diseases. Acta Gastroenterol Belg
1998;61:332-5.
23. Bilardi C, Biagini R, Dulbecco P, Iiritano E,
Gambaro C, Mele MR, et al. Stool antigen assay
(HpSA) is less reliable than urea breath test for
post-treatment diagnosis of Helicobacter pylori
infection. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1733-
8.
24. Deguchi R, Matsushima M, Suzuki T, Mine T, Fukuda
R, Nishina M, et al. Comparison of a monoclonal
with a polyclonal antibody-based enzyme
immunoassay stool test in diagnosing Helicobacter
pylori infection after eradication therapy.
J Gastroenterol 2009;44:713-6.