| |
Bidder -
Tıp
Bilimleri Dergisi Yıl 2010 Sayı 1
31Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
2010 • Cilt: 2 • Sayı: 1 • 31-33
DİAGNOSTİK KOLONOSKOPİ SONRASI PNÖMOPERİTONEUM VE
CİLT ALTI AMFİZEMİ: OLGU SUNUMU
PNEUMOPERITONEUM AND SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA AFTER DIAGNOSTIC
COLONOSCOPY: CASE REPORT
Ahmet GÜRER, Nuraydın ÖZLEM, Eyüp SELVİ, İsmail GÖMCELİ, Selma
GÖĞKUŞ, Raci AYDIN
OLGU SUNUMU
CASE REPORT
ÖZET
Kolonoskopi alt gastrointestinal sistemde tanı ve tedavi amaçlı
en sık kullanı-lan girişimsel yöntemdir. Teşhis amaçlı
kolonoskopilerin yaklaşık %0.2 sin-de kolon perforasyonuna
rastlanılmaktadır. Seksen yaşında bayan hasta, 6 ay önce kolon
obstrüksiyonu nedeniyle acil olarak operasyona alınmış ve loop
ileostomi yapılmış. Preoperatif tanısal amaçlı ileostomiden
kolonoskopi ya-pıldı. Kolonoskopiden sonra hastada
pnömoperitoneum ve cilt altı amfizemi gelişti ve laparotomi
planlandı. Laparotomide hepatik fleksurada yoğun yapı-şıklık
mevcuttu ve makroskopik olarak perforasyon saptanmadı. Bazen
her-hangi bir mukozal yırtık olmaksızın retroperitoneum,
mediastinum veya da peritonda serbest hava saptanabilir ve bu da
gözle görülür bir defekt olmadan pnömoperitoneuma sebep
olabilir.
Anahtar kelimeler: Kolonoskopi, pnömoperitoneum, cilt altı
amfizemi.
ABSTRACT
Colonoscopy is the most used diagnostic and therapeutic method
for lower gastrointestinal system. Colon perforation is
encountered in approximately 0.2% of diagnostic colonoscopies.
An 80-year old woman patient had un-dergone an emergency surgery
6 months before due to a colon obstruction and performed a loop
ileostomy. Colonoscopy was performed at ileostomy site for the
preoperative diagnostic purpose. Pneumoperitoneum and sub-cutaneous
emphysema developed after the colonoscopy and laparotomy was
planned. There were too many adherences in hepatic flexure and
no perfora-tion was macroscopically determined. Free air can
sometimes be detected in retro peritoneum, mediastineum or
peritoneum without any mucosal rupture, and this can lead to
pneumoperitoneum without having any visible defect.
Key words: Colonoscopy, pneumoperitoneum, subcutaneous emphysema.
GİRİŞ
Kolonoskopi, alt gastrointestinal sistem hastalık-larının teşhis
ve tedavisinde en sık kullanılan girişim-sel tekniktir.
Kolonoskopik girişimlerin tedavi amaç-lı yapılanlarında daha
fazla görülmesine karşın teşhis amaçlı kolonoskopilerde de
komplikasyonlara rastlan-maktadır (1,2). Komplikasyon oranı
tecrübeli ellerde bile % 12 ye varabilmektedir (1,3). Kolon
perforasyo-nu major komplikasyonlardan biridir. Biz burada loop
ileostomiden yapılan teşhis amaçlı kolonoskopi sonra-sı
pnömoperitoneum, ve cilt altı amfizemi gelişen olgu-yu
sunmaktayız.
OLGU SUNUMU
Seksen yaşında bayan hasta; 6 ay önce mekanik in-testinal
obstrüksiyon tablosu ile başvurduğunda kolon obstrüksiyonu
öntanısı ile acil şartlarda eksploratris la-paratomi yapılmış,
eksplorasyonda sağ kolonda önce-likle inflamatuvar barsak
hastalığına bağlı olduğu dü-şünülen etraf dokulara yapışık kitle
saptanmış ve ieo-çekal valvin tam çalışabileceği düşünülerek
loop ileos-tomi açılmış. Hasta ileostominin kapatılması için kli-niğimize
başvurdu ve preoperatif tanısal amaçlı ileos-tomiden kolonoskopi
yapıldı. Kolonoskopiden hemen sonra hastada cilt altı amfizemi
gelişti (Resim 1). Has-
Geliş Tarihi/Received: 11/11/2009 Kabul Tarihi/Accepted:
04/01/2010
İletişim:
İsmail GÖMCELİ
Akpınar Mah. 305. Sok. Beyazsaray Apt. No: 6/25 Dikmen
Çankaya-ANKARA
Tel: 0505 575 77 35 e-mail: ismailgomceli@yahoo.com
32Bidder Tıp Bilimleri Dergisitanın takibinde peritoneal
irritasyon bulgularının ge-lişmesi ve çekilen düz grafilerinde
karın içi serbest hava saptanması üzerine acil olarak opere
edildi. Anes-tezi indüksiyonu sırasında kardiak arrest gelişti
ve kar-diyopulmoner resusitasyona yanıt vermesi üzerine la-paratomi
yapıldı. Eksplorasyon esnasında karıniçi ser-best hava boşaldı,
ancak makroskopik olarak perforas-yon saptanmadı, hepatik
fleksurada çok sayıda yapı-şıklığı mevcuttu, yapışıklıklara
müdahale edilmedi ve karın içine dren yerleştirilerek operasyona
son verildi. Postoperatif dönemde hastanın takibi yoğun bakımda
yapıldı ve üçüncü gün exitus oldu.
TARTIŞMA
Fiberoptik kolonoskopi, 1969 yılından beri rektum, kolon ve
hatta terminal ileumun görüntülenmesinde kullanılmaktadır (4).
Gerek tanı, gerek tedavi amaçlı kolonoskopilerde intraluminal
mezenterik yaralanma, seromusküler yırtılma ve splenik tavmaya
bağlı olarak hemoraji görülebilir. Perforasyon kolonoskopinin ma-jor
komplikasyonlarındandır (1,2,5,6). Tanısal kolo-noskopilerde
kolon duvarına direkt mekanik penetras-yon, kolonoskop looponun
lateral basısı, strüktür veya hastalıklı barsak segmentini
geçerken hava basıncı ile meydana gelebilir (7).
Polipektomi sırasında kontrolsüz koter kullanımına bağlı duvar
nekrozu ve delinme daha nadir görülmek-tedir. Yayınlanan geniş
kolonoskopi serilerinde barsak perforasyonu oranı tanısal
kolonoskopiler için %0,03-%0,05, tedavi amaçlı kolonoskopilerde
%0,073-%2 ara-sındadır. Kolonoskopik perforasyonlar % 64
rektosig-moid, %13 çekum, %8 transvers kolon, %7 inen ko-lon, %7
çıkan kolon, %1 ileumda gözlenmektedir (1,5).
Otopsi çalışmalarından gösterilmiştir ki intralumi-nal basınç
210 mm Hg basıncın üstünde perforasyon gelişmektedir; rutin
kolonoskopide bu kadar yüksek basınçlara çıkılmaz. Kozarek ve
ark. rutin diagnostik kolonoskopi esnasında ortalama basınç
değerlerinin 8 ile 57 mm Hg arasında olduğunu ölçmüşlerdir ve ma-ximum
240 mm Hg basınca çıkmışlardır (8). Monte ve ark. yaptıkları
retrospektif çalışmada 22 kolon perfo-rasyonunun birinde(%5),
barotravmaya bağlı perforas-yon saptamışlardır (7). Flexible
sigmoidoskopi sonrası çekal perforasyon ile ilgili bir makalede
pnömatik me-kanizmaya ışık tutulmuştur (1,9). Monte ve ark.
yap-tıkları retrospektif çalışmada 22 kolon perforasyonu-nun 1
inde (%5) barotravmaya bağlı perforasyon sap-tamışlardır (7).
Kolonoskopiye bağlı barsak delinmeleri ya işlem sı-rasında ince
barsak, omentum gibi karın içi organların görülmesiyle ya da
gecikmeyle fark edilir. Hastanın al-dığı sedatif ve analjezikler
nedeni ile ağrı duymama-sı gecikmeye neden olur (4). Hastanın
genel durumu, iyi bir barsak temizliği yapılıp yapılmadığı,
perforasyo-nun büyüklüğü, perforasyon ile teşhis arasındaki süre
en önemli faktörlerdir (1). Bu hastalarda sık takip gere-kir.
Medikal tedavide hastanın oral alımı kısıtlanması, İV sıvı
replasmanı, geniş spektrumlu antibiyotik teda-visi önerilir.
Hastada peritonit bulguları varsa laparoto-mi yapılmalıdır.
Kolonoskopik yada radyolojik olarak kanıtlanmış büyük
perforasyon varlığı, jeneralize peri-tonit, sepsis cerrahi
girişimin kesin endikasyonlarıdır.
Hastamızda kolonoskopi sonrası gelişen peritone-al irritasyon
bulguları sonrası oral alımı kesilerek ge-niş spektrumlu bir
antibiyotik başlanmış ve hasta rad-yolojik olarak pneumoperiton
izlendikten sonra gecik-tirilmeden operasyona alınmıştır.
Hastanın kolonosko-pik olarak alınan biyopsilerinin patolojik
sonucu kro-nik enflamasyon ve ülserasyon şeklinde rapor edilmiş
ve bu hastalık zemininde perforasyonun geliştiği dü-şünülmüştür.
Bazen de bizim hastamızda olduğu gibi herhangi bir mukozal
yırtık olmaksızın retroperitoneum, medi-astinum, cilt altı veya
da peritonda serbest hava sapta-nabilir. Bunu açıklamak için
farklı mekanizmalar öne sürülsede hala belirsizliğini
korumaktadır. Perforasyo-na sebep olan basınçlara henüz
ulaşmamış basınç artış-
Resim 1- Kolonoskopi sonrası gelişen ciltaltı amfi-zem
larında mukozada hava geçişine izin veren parsiyel yır-tıklar
olabilir ve bu da gözle görülür bir defekt olmadan
pnömoperitoneuma sebep olabilir. Bunlar cerrahi eks-plorasyon
için tek başına endikasyon teşkil etmezler.
KAYNAKLAR
1. Kavic SM, Basson MD. Complications of endos-copy. Am J Surg
2001;181:319-32.
2. Basson MD, Eter L, Panzini LA. Rates of colonos-copic
perforation in current practice. Gastroente-rol 1998;114:1115.
3. Frühmorgen P, Demling L. Complications of diag-nostic and
therapeutic colonoscopy in the Federal Republic of Germany,
Results of an injury. Endos-copy 1979;2:146-50.
4. Corman M.L. Colon and rectal surgery. In: Cor-man ML; ed.
Flexible sigmoidoscopy and colo-noscopy. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott; 2005: 98-127.
5. Gebedau TM, Wong RA, Rappaport WD, et al. Clinical
presentation and management of iatroge-nic colon perforations.
Am J Surg 1996;172:457-58.
6. Wesdorp IC, Bartelsman JF, Huibregtse K, et al. Tratment of
instrumental esophageal perforation. Gut 1984;25:398-404.
7. Anderson ML, Pahsa TM, Leighton JA. Endosco-pic perforation
of the colon:lessons from a 10-year study. Am J Gastroent
2000;95:3418-22.
8. Kozarek RA, Earnest DL. Silverstein ME, Smith RG. Air-pressur-induced
colon injury during di-agnostic colonoscopy. Gastroenterol
1980;78:7-14.
9. Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: a prospective
report of complications. J Clin Gast-roenterol 1992;15:347-51.
33
2010 • Cilt: 2 • Sayı: 1 • 31-33
|
|
